Dalam beberapa waktu terakhir, sengketa klaim asuransi antara pelaku usaha dan perusahaan asuransi menjadi salah satu isu hukum ekonomi bisnis yang cukup menarik perhatian. Pola yang cukup sering ditemukan dalam kasus-kasus semacam ini adalah perusahaan asuransi mengubah dasar penolakan klaim di tengah proses evaluasi, dari alasan administratif menjadi alasan teknis, setelah dokumen administratif yang dipersoalkan telah dipenuhi oleh pihak tertanggung. Pola ini layak dicermati karena menyentuh langsung kewajiban dan risiko sanksi hukum yang melekat pada lembaga jasa keuangan.

Sebagai lembaga jasa keuangan yang mengelola dana masyarakat, perusahaan asuransi tunduk pada prinsip kehati-hatian dan itikad baik (utmost good faith) di bawah pengawasan Otoritas Jasa Keuangan (OJK). Kewajiban utamanya antara lain melakukan evaluasi klaim secara objektif dan konsisten, membayar klaim yang memenuhi syarat polis dalam jangka waktu yang wajar, serta menjaga keterbukaan informasi kepada tertanggung selama proses klaim berlangsung. Prinsip ini juga tercermin dalam Pasal 1338 KUH Perdata, yang menegaskan bahwa perjanjian yang sah, termasuk polis asuransi, mengikat para pihak layaknya undang-undang dan wajib dilaksanakan dengan itikad baik.

Ketika perusahaan asuransi berulang kali mengubah dasar penolakan klaim, hal tersebut berpotensi dinilai sebagai indikasi tidak konsistennya proses evaluasi, yang dapat memperkuat dalil wanprestasi maupun itikad tidak baik dalam pelaksanaan perjanjian pertanggungan. Dari sisi pengawasan sektor jasa keuangan, praktik semacam ini juga berisiko menjadi objek sanksi administratif oleh OJK, mulai dari teguran tertulis, pembatasan kegiatan usaha, hingga pencabutan izin usaha, apabila terbukti melanggar ketentuan perlindungan konsumen di sektor jasa keuangan.

Dari sudut pandang hukum bisnis, pihak tertanggung yang menghadapi penolakan klaim umumnya menempuh upaya hukum secara bertahap sebelum masuk ke jalur litigasi, yaitu menyampaikan klarifikasi dan dokumen pendukung, mengajukan surat keberatan, mengajukan surat banding, kemudian melayangkan somasi pertama dan somasi kedua sebagai peringatan hukum terakhir. Apabila seluruh upaya tersebut tidak membuahkan hasil, langkah berikutnya adalah mengajukan gugatan wanprestasi secara perdata ke Pengadilan Negeri, atau menempuh jalur Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan (LAPS SJK) sebagai mekanisme di luar pengadilan. Perlu dicatat pula, sebagai lembaga jasa keuangan, permohonan pailit atau PKPU terhadap perusahaan asuransi memiliki mekanisme khusus dan hanya dapat diajukan oleh OJK, bukan langsung oleh pihak yang bersengketa ke Pengadilan Niaga. Meskipun begitu, ketentuan tersebut tidak menutup peluang bagi kreditor yang memiliki piutang berbentuk klaim untuk tetap mengajukan permohonan PKPU secara langsung terhadap perusahaan yang bergerak pada bidang keuangan nonbank (asuransi). Bahkan tercatat ada perusahaan asuransi yang permohonan PKPU-nya diajukan langsung oleh kreditor dan sempat dikabulkan hingga tingkat Mahkamah Agung, salah satunya PT Asuransi Jiwa Kresna, sehingga jalur ini tetap menjadi peluang nyata yang dapat dipertimbangkan oleh kreditor.

Pola sengketa semacam ini menunjukkan pentingnya pihak tertanggung mendokumentasikan setiap tahapan korespondensi secara rapi sejak awal proses klaim, mulai dari surat penolakan, bukti pengiriman dokumen, hingga setiap perubahan alasan yang disampaikan oleh Perusahaan Asuransi, karena rangkaian bukti tersebut akan menjadi dasar penting bagi tertanggung apabila sengketa berlanjut ke tahap somasi maupun litigasi. Dengan dokumentasi yang rapi dan konsisten, posisi tertanggung akan jauh lebih kuat dalam menuntut haknya, baik dalam proses negosiasi maupun menghadap majelis hakim.

Kasus-kasus semacam ini menjadi pengingat pentingnya membaca dan memahami ketentuan polis secara cermat sejak awal, serta mendokumentasikan setiap tahap korespondensi dengan pihak asuransi. Konsistensi dalam proses evaluasi klaim adalah hak dasar yang seharusnya diperoleh setiap tertanggung.

Best Regards,

Kalifa Shainaz

Telp: +62 821-2370-8263

Email: admin@hs-legal.id

Dr. Nur Hakim, S.H., M.H., C.L.A., BBP

Telp: +62 813-8015-1334

Email: hakim@hs-legal.id/NurHakim